事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事**、注重實效”的原則，通過查閱資料、檢驗鑒定、現場勘查、調查取證，查明了事故發生的經過、原因和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題， 提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

（一）事故相關單位情況

1.建設單位：天津市津南區北閘口鎮人民政府（以下簡稱北閘口鎮政府）

2.施工單位：天津港德建筑工程有限公司（以下簡稱港德公司）

3.監理單位：天津隆盛恒基工程監理有限公司（以下簡稱隆盛公司）

4.設計單位：北京中廈建筑設計研究院有限公司（以下簡稱中廈公司）

5.周蓋（自然人）

港德公司中標 “津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗鄉村建設新建項目污水聯通工程）”后將其中的光明村、月橋村、北義村污水泵站建設項目交由自然人周蓋及其施工隊進行施工。

（二）項目建設情況

事發污水泵站為北義村 3#污水提升泵站（以下簡稱 3# 泵站；北義村同北義心莊村，以下統稱北義村），是津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗鄉村建設新建項目污水聯通工程建設項目）之一。2020 年 12 月中旬，周蓋負責的光明村、月橋村、北義村的污水提升泵站正式開始施工建設，至 2021 年 5 月左右項目建設基本完成，但未按照設計圖紙的要求安裝與污水泵耦合的導軌，將污水井由混凝土澆筑施工改為預制井施工，均未進行設計變更。2021 年11 月，泵站通過建設單位組織的竣工驗收并進入質保期。

（三）事發污水泵站

3#泵站坐落在津港公路以西、津南安濟醫院西北角以東4.1 米、以南 6.76 米處。3#泵站有三路進水，**路為泵站西南側沿河布設的DN200 HDPE 管，**路為泵站東側進泵站道路布設的DN200 HDPE 管，第三路為泵站東北側布設的DN200 HDPE 管。污水進入泵站后經水泵提升進入泵站出水管。出水管向東布設穿越津港公路接入現狀市政管道。

圖 1  事故現場位置示意

泵站主體由集水池和水泵間兩部分組成，事故發生在水泵間。水泵間內壁長寬尺寸為 1.6 米×1.6 米。水泵間內主要設置兩臺潛水排污泵（含配套管道管件、耦合底座、導軌）、提籃格柵（含導軌、支架）、液位計、爬梯。

圖 2 3#泵站工藝流程圖

3# 泵 站 水 泵 間 設 有 兩 臺 潛 水 排 污 泵 ， 規 格 為50JYWQ10-10-0.75，流量為每小時 10  立方米，揚程 10  米， 功率 0.75 千瓦，電壓 220/380 伏特，轉速為每分鐘 2980 轉， 出水管直徑 50 毫米，材質鑄鐵，一用一備，具備自動攪拌切割功能。水泵間內設計了：可供取、放水泵的導軌，材質為 SUS304 ；提籃格柵 TLGS-200,材質為 SUS304；格柵支架，材質為 SUS304；格柵導軌，材質為SUS304。

（一）事故經過

2022 年 7 月 17 日，港德公司派周蓋等作業人員前往北義村 3#泵站進行維護作業。9 時 15 分，王某華和楊某浩駕駛面包車到達 3#泵站維護作業現場。9 時 16 分，另一作業人員閆某杰駕駛電三輪車隨后到達。電三輪車內裝載者已裝配好出水管的兩臺潛水排污泵、一臺臨時抽水泵及配套水帶等設備工具。9 時 23 分，閆某杰等三人完成臨時抽水泵安裝、抽水帶布設、電源接線等工作，開始抽取水泵間內的污水。10  時許，抽水停止，抽水下降高度約 1.8 米。

10 時 03 分，楊某浩拿出長筒膠鞋、水桶、鉛絲等工具并佩戴一次性醫用口罩，完成下井作業前準備工作。在未進**體檢測、通風、佩戴**防護裝備且井上無監護人員的情況下，楊某浩于 10 時 07 分開始下井作業。10 時 09 分，閆某杰到井口觀察楊某浩下井作業情況，發現異常，于 10時 10 分呼喊王某華救援。10 時 11 分，閆某杰下井施救，王某華及周圍群眾協助救援。10 時 12 分，王某華見閆某杰下井救援未果，隨后也下井施救，救援過程中閆某杰和王某華二人均未采取任何**防護措施。*終，三人均未自主從井中出來。

（二）事故報告、應急救援處置情況及評估

1.事故報告及應急救援處置情況

事故發生后，事故現場周圍人員撥打 110、119 進行報警， 并撤離泵站現場。10 時 15 分，津南區消防救援支隊接到報警后立即出警，10 時 25 分到達現場開始組織施救。隨后， 津南區應急、公安、衛健等部門也趕至事故現場。消防救援人員在進行井下氣體成分檢測和有效通風后開始施救，救援過程中消防救援人員將臨時抽水泵提出。10 點 53 分，王某華被救出；11 點 03 分，楊某浩被救出；11 點 09 分,閆某杰被救出，經現場 120 醫護人員確認，三人已無生命體征，救援工作結束。

事故發生后，市政府有關領導同志和市級相關部門主要負責同志分別到場指導處置工作并提出要求。津南區委、區政府主要領導同志**時間到達現場組織救援處置工作，津南區立即啟動突發事件應急預案，成立了由區應急局、區水務局、區農業農村委、區消防救援支隊、區住房城鄉建設委、 公安津南分局、北閘口鎮政府主要負責同志為成員的現場救援指揮部，研究現場救援措施，防止次生事故發生，并及時向市委、市政府及市級有關部門報告事故救援情況，對事故現場進行了封控。

2.事故報告及應急救援處置情況評估

在事故應急救援過程中，閆某杰、王某華未采取任何**防護措施，盲目施救，造成事故擴大。

在本次應急救援處置過程中，市級有關部門和津南區委、區政府事故信息報送渠道通暢，信息流轉及時；各級政 府、相關部門響應迅速、協調有序，響應程序規范，應急指揮得當。

（一）死亡人員情況

王某華，《法醫學尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04467 號）鑒定意見：王某華符合硫化氫中毒死亡。

閆某杰，《法醫學尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04464 號）鑒定意見：閆某杰符合硫化氫中毒死亡。

楊某浩，《法醫學尸體檢驗鑒定書》（津公技鑒字〔2022〕第 04469 號）鑒定意見：楊某浩符合硫化氫中毒死亡。

（二）直接經濟損失

事故調查組依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）的有關規定，確認該事故造成的直接經濟損失（不含事故罰款）為 429.081 萬元人民幣。

（一）事故的直接原因

港德公司在未進行通風、有毒有害氣體檢測，未佩戴任何**防護用品和裝備，未安排人員監護的情況下，1 名作業人員進入污水泵站井下作業吸入硫化氫氣體中毒，另 2 名作業人員未采取任何**防護措施，相繼盲目下井施救，吸入硫化氫氣體中毒，共造成 3 人死亡，是事故發生的直接原因。

（二）相關單位及部門存在的問題

1.港德公司

一是將污水聯通工程污水泵站的建設施工（含 2 年質保） 轉包給不具備相關資質的自然人；二是未按照設計圖紙要求施工，沒有安裝可供取、放水泵的導軌，造成后期檢修維護工作需要作業人員進入泵站水泵間內開展工作；三是未制定井下作業等危險作業相關的**生產規章制度和操作 規程；四是未向井下作業人員提供符合標準的勞動防護用品；五是未組織制定并實施本單位的生產**事故應急救援預案；六是未向作業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施。

港德公司涉嫌將承攬的工程轉包，該問題移交市住房城鄉建設委依法查處。

2.隆盛公司

一是未按照《津南區南部綠色生態屏障建設工程（北閘口鎮美麗鄉村建設新建項目污水聯通工程建設項目）委托監理合同》的要求，檢查施工人員資格情況，未發現港德公 司將污水泵站的建設施工轉包給不具備相關資質的自然人；二是未發現施工單位沒有按照設計圖紙進行施工的問題。

3.北閘口鎮政府

作為建設單位，一是未認真履行施工驗收職責，將未按工程設計施工的建設項目驗收合格并投入使用；二是未要 求設計單位對提升泵站的污水井由混凝土澆筑施工改為預 制井的施工進行設計變更；三是委托不具備**生產條件 的港德公司實施污水泵站運行維護工作。

作為屬地管理責任單位，對污水聯通工程建設項目的施工過程**監管不到位，履行**生產責任不力，負有屬地管理責任。

4.津南區農業農村委

作為津南區“美麗鄉村工程”和農村生活污水處理設施建設的牽頭單位，一是對污水聯通工程建設項目綜合協調、組織、推動不力，未有效組織推動區相關部門、北閘口鎮政府對已建成農村生活污水處理設施進行抽驗，未牽頭組織有關部門對北閘口鎮已驗收合格的農村生活污水設施運行 維護情況定期進行綜合性考核；二是未及時組織對已建成 并經北閘口鎮政府驗收合格的農村污水處理設施進行區級 驗收并將相關文件移交區水務局。

5.津南區水務局

作為農村污水處理設施運行維護的主管部門，一是對農村污水處理設施監管職責認知不清，未接收北閘口鎮污水處理設施移交相關檔案和資料；二是未將已建成并接入市政管網的農村生活污水處理設施納入行業管理范圍；三是未督促下屬事業單位水務事務中心對北閘口鎮農村污水處理設施 進行日常巡視檢查。

（三）事故性質

經事故調查組認定，津南區北閘口鎮北義村 3#污水提升泵站“7·17”較大硫化氫中毒事故是一起生產**責任事故。

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